Kiedy już światu uda się zdławić pandemię, wiele dziedzin naszego życia nie wróci do poprzedniego stanu. Widać już na przykład, że zmieni się służba zdrowia. Nawet jeśli nie wzrosną publiczne wydatki na ten cel, co powszechnie postulują lekarze i pacjenci, rozwiną się nowe, w gruncie rzeczy rewolucyjne formy usług medycznych.
Trudno się dziwić społeczeństwom praktycznie na całym świecie, że gdy tylko Covid-19 przekroczył granice Chin, ich oczy skierowały się na służbę zdrowia. Tam, gdzie epidemie chorób zakaźnych są tylko wspomnieniem, placówki medyczne były do podjęcia nowego wyzwania przygotowane bardzo słabo. Gdy więc wszystkie siły zostały skierowane do walki o zdrowie i życie zarażonych koronawirusem, załamała się opieka nad chorymi na inne dolegliwości. To jednak przyspieszyło rewolucję, która czekała w przedpokoju na taką właśnie „okazję”.
Na ile jesteśmy jako społeczeństwo gotowi na telemedycynę? Jak zarządzać pracą lekarzy na odległość? Zapytaliśmy o to ekspertów pracujących w publicznej i prywatnej służbie zdrowia. Naszymi rozmówcami byli: dr n. med. Tomasz Maciejewski, Dyrektor Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, dr n. med. Piotr Soszyński, Dyrektor ds. Strategicznego Doradztwa Medycznego firmy Medicover, Paweł Sieczkiewicz, prezes firmy Telemedi.co. Rozmowa odbyła się w ramach cyklu rozmów THINKTAK Live Talks. Oto ich opinie.
Jakie były pierwsze reakcje Waszych placówek na wybuch pandemii?
Tomasz Maciejewski
Na początku obserwowaliśmy w całym systemie służby zdrowia lekceważący stosunek do epidemii. Nie tylko zresztą w Polsce, ale i w pozostałych krajach europejskich również. Dopiero jak się okazało, że to nie sezonowa grupa i sama nie przejdzie, zaczęto tworzyć stosowne procedury organizacyjne. Brakowało sprzętu i wróg był słabo rozpoznany. Nasz instytut współpracuje z jednym ze szpitali chińskich i oni udostępniali nam swoje doświadczenia na bieżąco, więc czuliśmy się nieco lepiej poinformowani. Szybko zabezpieczyliśmy się przed wpuszczaniem zakażonych pacjentów czy personelu do instytutu. Dwa-trzy dni po ogłoszeniu lockdownu w Polsce uruchomiliśmy również teleporady ambulatoryjne. Nasz personel wcześniej był nimi słabo zainteresowany, a tu nagle zaczął bardzo chętnie się nimi posługiwać. Oczywiście ujawniły się niedobory personelu, który pracuje w różnych miejscach, a więc każda z tych osób jest potencjalnym roznosicielem wirusa od jednostki do jednostki. A ponieważ podmioty lecznicze na terenie województwa mają różnych właścicieli, więc trudno było o koordynację.
Piotr Soszyński
Pandemia zaskoczyła nas tak jak wszystkie inne placówki medyczne. Jednak w odróżnieniu o tych z sektora publicznego i niektórych z prywatnego, byliśmy trochę lepiej przygotowani do opieki zdalnej, bo w Medicover wdrażamy różne rozwiązania cyfrowej medycyny od ponad 10 lat. Ale oczywiście rozszerzenie tych działań i usług wymagało dodatkowej mobilizacji. W ciągu dwóch-trzech tygodni kilkuset lekarzy udzielało już porad medycznych przez telefon albo przez inne kanały cyfrowe, a wkrótce robiło to już dwa i pół tysiąca naszych lekarzy w całej Polsce. Ale mimo to nie zamknęliśmy placówek dla pacjentów. W największym nasileniu epidemii i lockdownu 70 proc. porad było udzielanych zdalnie, a 30 proc. stacjonarnie. Przeprowadzaliśmy również badania diagnostyczne. Oczywiście to było w sumie trudne wyzwanie, musieliśmy liczyć na zrozumienie zarówno personelu medycznego, jak i pacjentów. Badamy bez przerwy ich satysfakcję i w trakcie tego najgorszego okresu bardzo nam te wskaźniki poszły w górę. Docenili, że utrzymaliśmy ciągłość opieki, że wymyślamy nowe metody.
Paweł Sieczkiewicz
My konsultacje zdalne rozwijamy od wielu lat. Z jednej strony jesteśmy świadczeniodawcą takich usług medycznych, podwykonawcą dla podmiotów, które chcą je oferować swoim pacjentom oraz dostarczamy innym placówkom potrzebną do tego technologię. Z punktu widzenia pacjenta jesteśmy przychodnią, chociaż bez stacjonarnych placówek. Pacjenci spotykają się u nas z lekarzami na platformie telemedycznej i z powodu pandemii nic się dla nich nie zmieniło. Klientom korzystającym z naszych rozwiązań telemedycznych musieliśmy tylko pomóc rozszerzy ich możliwości, bo zapotrzebowanie bardzo wzrosło. Przy okazji dodam, że Polska jest bardzo zaawansowana pod względem skali usług telemedycznych i dotyczącej ich legislacji. Zwłaszcza Wielkopolska jest bardzo mocnym liderem w porównaniu do większości krajów Unii Europejskiej, łącznie ze Szwajcarią, Anglią, Szwecją. Dlatego wykorzystujemy duże zainteresowanie naszymi usługami na rynkach zagranicznych. Nasi lekarze mówią w 10 językach i udzielają w nich teleporad. Jesteśmy obecni już w 12 krajach albo z poradami, albo z nasza technologią.
Na ile faktycznie polskie społeczeństwo ma zaufanie do zdalnych świadczeń medycznych i jest gotowe z nich korzystać?
Piotr Soszyński
Badanie na reprezentatywnej grupie Polaków pokazało, że wśród 30 proc. tych, którzy skorzystali z jakiejś formy świadczenia telemedycznego 70 proc. była zadowolona, a 50 proc. zadeklarowała, że będzie nadal korzystać z tej formy usługi. Mówimy więc już o milionach ludzi, czyli dokonało się społeczne otwarcie na nowe usługi. Mimo to przed nami jeszcze długa droga. Sama technologia nie wystarczy do takiej zmiany. Muszą być jeszcze odpowiednie procedury i ustanowione standardy. Współpracujemy w tym zakresie z Naczelną Radą Lekarską, ale to potrwa, bo dokonuje się w gruncie rzeczy rewolucja. Od paru tysięcy lat pacjent przychodził do lekarza, który go osobiście badał i dawał zalecenia. Teraz ta relacja zmienia się w mgnieniu oka. Trzeba pochwalić otwartość publicznej służby zdrowia na te zmiany. Wprowadzone wcześniej w Polsce e-recepty bardzo wszystkim pomogły. Teraz lekarz może ją wystawić w trakcie teleporady, a to z kolei wymusiło na ZUS-ie zgodę na wystawianie e-zwolnień. Oczywiście pewien odsetek pacjentów nadal będzie wymagał porad w ambulatoriach i szpitalach. Myślę, że ta proporcja ukształtuje się docelowo 50:50.
Paweł Sieczkiewicz
Stopień i tempo akceptacji teleporad przez wszystkich Polaków będą zależały od tego, jakimi wrażeniami dzielą się ci, którzy już z nich skorzystali. Pozytywna opinia przekona też tych lekarzy, którzy mają jeszcze opory. Gdy zaczynaliśmy 7 lat temu budować firmę Telemedico, tylko jeden z kilkunastu lekarzy zgadzał się na konsultacje w formie zdalnej. Dziś pewnie 8 na 10 lekarzy jest na nie otwartych. Pozytywny stosunek lekarzy przekona w końcu opornych pacjentów.
Tomasz Maciejewski
Choć mieliśmy jeszcze przed pandemią doświadczenia z telemedycyną, nie było nam tak łatwo jak kolegom z sektora prywatnego. Działając zgodnie z wytycznymi NFZ nie mogliśmy tego robić, bo dopiero w tym roku – paradoksalnie dzięki pandemii – teleporada jest traktowana jako świadczenie równorzędne do wizyty stacjonarnej. Dlatego musieliśmy ćwiczyć na świadczeniach, które przez NFZ nie są rozliczane. Na przykład udzielając porad dietetycznych czy konsultując pacjentki ciążowe z cukrzycą. Ale kiedy rozpoczęliśmy już udzielanie teleporad, to spotkały się one z bardzo dużym i dobrym oddźwiękiem i pacjentów, i personelu. Obie strony szczególnie doceniają takie sytuacje, kiedy pacjent na pierwszej wizycie stacjonarnej ma zlecone badania i kolejna jest tak naprawdę ich omówieniem, więc jego fizyczna obecność jest zbędna. Ale poszliśmy też jeszcze dalej i wdrożyliśmy już hybrydową opiekę nad ciężarnymi pacjentkami. To znaczy one muszą bezpośrednio spotykać się z lekarzem prowadzącym, ale już nie tak często jak przedtem. Część spotkań odbywa się online. Uniwersytet medyczny w Chicago przeprowadził naukową weryfikację takiego postępowania na kilku tysiącach pacjentek w USA i my mamy podobne obserwacje: to nie pogarsza jakości opieki nad ciężarnymi.
Co jeszcze poza zdalnymi poradami zmieni się w medycynie pod wpływem postępu technologicznego?
Piotr Soszyński
Dużo. Korzystanie z opieki medycznej coraz bardziej będzie przypominać korzystanie z usług bankowych. Nie chodzimy już do oddziałów banku z każdą najdrobniejszą sprawą. Logujemy się do portalu i sami sprawdzamy stan konta, historię przelewów itd. To samo już dzieje się w służbie zdrowia. Pacjenci Medicoveru logują się do portalu, umawiają wizyty, oglądają wyniki badań, komunikują się bezpiecznym e-mailem z lekarzem. I taka wielokanałowość relacji będzie się rozwijać. Ale oczywiście lekarzowi nie wystarczy oglądanie pacjenta na ekranie, musi mieć możliwość osobistego sprawdzenia niektórych wskaźników stanu zdrowia. Na przykład teraz, w trakcie epidemii, musi osobiście stwierdzić, czy pacjenta dopadła grypa, banalne przeziębienie, zapalenie płuc czy infekcja koronawirusa. Okazuje się, że to również można robić w formie zdalnej. Na świecie, ale także w Polsce są dostępne zestawy diagnostyczne, które pacjent może kupić lub wypożyczyć do domu. Składają się z otoskopu do sprawdzenia ucha, kamery pozwalającej ocenić wysypkę, termometru i słuchawki. Dzięki nim mogę zrobić pełne badanie pacjenta. Mimo że nie dotknę pacjenta rękami, mogę go świetnie zbadać. Algorytmy oparte o sztuczną inteligencję pozwalają na przeprowadzenie badania w czasie rzeczywistym i ułatwiają ich prawidłową interpretację. FDA, czyli organizacja nadzorująca leki, narzędzia i procedury medyczne w USA, zaakceptowała już kilka tego typu rozwiązań, między innymi okulistycznych. W Polsce dopiero gonimy świat, chociażby w zakresie badania EKG na odległość. Na początku byłem sceptyczny wobec tej innowacji i dopiero, gdy zobaczyłem wynik, zinterpretowany oczywiście zdalnie, przyznałem, że to ma sens.
Skoro jest znaczący wzrost akceptacji społecznej i lekarzy dla usług medycznych na odległość, to czy służba zdrowia potanieje? Jaki procent PKB powinniśmy przeznaczać na jej potrzeby?
Piotr Soszyński
Telemedycyna kosztuje mniej tylko na pierwszy rzut oka. Czas pracy lekarza i jego wynagrodzenie nie jest mniejsze. Trzeba nieco mniej infrastruktury, gabinetów. Z drugiej strony rośnie dostępność do lekarzy, w tym do lekarzy specjalisty, więc telewizyt będzie więcej, bo nasz system zdrowia bardzo na tym polu kuleje. Dlatego w sumie nie będzie zbyt dużego pola do oszczędności. Oczywiście, wraz ze wzrostem zastosowań sztucznej inteligencji w medycynie pojawią się wywiady automatyczne, w których pacjenci będą sami precyzyjniej określali swój problem zdrowotny. Algorytm w wielu przypadkach zaproponuje im, aby nie szli do lekarza, tylko do apteki po jakiś prosty farmaceutyk. Doświadczenia nasze i innych krajów podpowiadają, że w opiece podstawowej nawet 30 proc. problemów zdrowotnych nie wymaga porady lekarza. I tu mogłaby nastąpić jakaś oszczędność, choć pewnie dopiero za 5-10 lat. A z drugiej strony trwa rewolucja w terapiach, technologiach medycznych, sprzęcie i to wymaga dodatkowych nakładów. Te dyskutowane 6,8 proc. PKB na służbę zdrowia jest konieczne.
Tomasz Maciejewski
Ja też uważam, że te 6,8 proc. PKB jest potrzebne nie za dziesięć lat, tylko już teraz. To dopiero zbliżyłoby nas do średniej europejskiej, a przy naszej demografii bez 8 czy nawet 9 proc. w nieodległej przyszłości się nie obejdzie. Potrzebujemy dodatkowych środków na wymianę sprzętu i ciągle nowe terapie i technologie. Samo upowszechnienie telemedycyny też wymaga nakładów finansowych, których nie ma na razie w budżecie NFZ. Teleporady trzeba traktować jako sposób na skrócenie kolejek, poprawę jakości opieki nad pacjentami przewlekłymi, nie przyniosą one oszczędności. Aby system działał sprawie, będziemy musieli zainwestować w infrastrukturę teleinformatyczną. Musimy w końcu mieć też jednolitą bazę danych medycznych i dostęp do historii choroby każdego pacjenta niezależnie od tego, gdzie wcześniej korzystał ze świadczeń medycznych. Bez dobrej bazy danych wszystkich pacjentów z całej Polski system nie ma sensu.
Paweł Sieczkiewicz
Kiedy już pozytywne doświadczenia z teleporadami zdobędzie większość pacjentów, przejdziemy do kolejnego etapu. Zaczniemy masowo korzystać z urządzeń pomiarowych w domach. Kupimy je na własność albo wypożyczymy w firmach ubezpieczeniowych lub wyspecjalizowanych placówkach. I przekażemy przez Internet pomiary stetoskopem, ciśnieniomierzem czy aparatem EKG bezpośrednio naszemu lekarzowi. Aby to się wydarzyło, potrzeba dwóch rzeczy: edukacji społeczeństwa i zainteresowania innowacyjnych firm, które te urządzenia opracują, przeprowadzą proces certyfikacji oraz wprowadzą na rynek. Wcześniej trzeba jednak rozwiązać wiele kwestii legislacyjnych, zwłaszcza w przypadku stosowania algorytmów sztucznej inteligencji, jak na przykład: kto ma ponieść odpowiedzialność za postawienie przez algorytm błędnej diagnozy pacjentowi? Do rozwiązania jest wiele innych problemów. Cały ciężar rozwijania nowych technologii bierze na siebie na razie sektor prywatny. Ponosi koszty i ryzyko. Ale nie mamy pewności, czy jak już rynek stanie się bardziej chłonny, państwowe firmy nie zrobią nam konkurencji. Państwo byłoby wtedy naszym konkurentem i jednocześnie regulatorem oraz arbitrem, jak to się stało na rynku energii. Bez zagwarantowania, że warto inwestować w technologie, które mogą znacząco usprawnić polską służbę zdrowia, istnieją obawy, aby to robić. Dobrze, aby jasno powiedzieć, nad którymi tematami ma pracować rynek prywatny, a państwo będzie korzystać z jego wyników, a gdzie mogą pojawić się spółki publiczne.
Oprac. Zbigniew Gajewski
